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Apr 22, 2023

Une journée ensoleillée à San Francisco : l'histoire du vol 214 d'Asiana Airlines

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Le 6 juillet 2013, un Boeing 777 d'Asiana Airlines est descendu trop bas en approche, a coupé une digue en deçà de la piste et s'est écrasé au sol avec une pirouette spectaculaire et un grand nuage de poussière. Alors que des centaines de personnes regardaient, les portes se sont ouvertes, les toboggans se sont déployés et les passagers et l'équipage ont évacué l'avion en feu, emportant avec eux leurs remarquables histoires de survie. Seulement trois n'ont pas eu autant de chance, toutes des adolescentes de Chine, dont deux qui ont été éjectées de l'avion alors qu'il tournait à près de 360 ​​degrés. Néanmoins, l'accident a captivé une nation et a mis fin au record de 18 ans sans décès du Boeing 777. Alors pourquoi les pilotes se sont-ils retrouvés sur une trajectoire de collision avec la digue, volant trop bas et trop lentement dans les secondes précédant le crash ? En fin de compte, il n'y a pas eu de réponse simple, mais plutôt une confluence de circonstances, ancrée dans les interactions entre le pilote et l'ordinateur, alors qu'un capitaine stagiaire tentait de sauver une approche qui déraillait de plus en plus. L'accident a mis en évidence la manière dont les compagnies aériennes négligeaient les compétences de pilotage clés, a soulevé des questions sur la complexité croissante de l'automatisation des aéronefs et a conduit à des récits concurrents et à des reproches pour des erreurs potentiellement mortelles lors de l'intervention d'urgence. Ce n'est que maintenant, avec le bénéfice d'une décennie de recul, que certaines de ces questions - et les réponses de l'industrie - commencent à trouver leur place dans l'arc historique de la sécurité aérienne.

◊◊◊

Fondée en 1988, Asiana Airlines a été la première compagnie aérienne indépendante en Corée du Sud et reste à ce jour le plus grand concurrent privé de la compagnie aérienne coréenne Korean Air. La flotte de passagers d'Asiana comprend une cohorte substantielle de 45 avions de ligne à large fuselage, dont 9 Boeing 777, contre 14 il y a dix ans. Le 777 (prononcé « triple sept », jamais « sept sept sept ») est le plus grand biréacteur au monde, avec une capacité de 300 à 400 passagers selon la configuration, et avec plus de 1 700 construits depuis 1994, il reste un des avions de ligne à fuselage large les plus populaires jamais fabriqués. Depuis son entrée en service en 1995, il a également été l'un des plus sûrs, durant 18 ans sans accident mortel - jusqu'à ce qu'Asiana Airlines reçoive la malheureuse distinction d'avoir mis fin à cette séquence.

Le vol en question était un service transpacifique régulier de nuit de Séoul, en Corée du Sud, à San Francisco, en Californie. Désigné vol 214, la route était normalement desservie par un Boeing 777, dont l'appareil malchanceux affecté au vol le 6 juillet 2013 était un exemple banal. Aucun défaut majeur n'avait été signalé, et en effet le vol finirait par être tout à fait normal jusqu'aux cinq dernières minutes.

Avec un équipage renforcé de quatre pilotes et 12 agents de bord, le vol a quitté Séoul ce matin-là sous le commandement du nouveau capitaine instructeur de 49 ans Lee Jeong-Min, un pilote expérimenté de Boeing 777 avec plus de 12 000 heures de vol, dont plus de 3 000 dans le 777. Lee venait de terminer sa formation d'instructeur et supervisait pour la première fois son propre stagiaire: le capitaine Lee Kang-kook, 45 ans, qui venait de passer au 777 après six ans en tant que capitaine sur l'Airbus A320. Bien qu'il ait accumulé plus de 9 600 heures de vol, seulement 43 d'entre elles étaient sur le Boeing 777, et il terminait toujours la période probatoire connue sous le nom d'expérience d'exploitation initiale, au cours de laquelle il volait depuis le siège gauche tandis qu'un instructeur occupait le siège droit.

Remarque : étant donné que Lee Jeong-min et Lee Kang-kook portent le même nom de famille, je les désignerai soit par leur nom complet, soit par leur poste ("capitaine stagiaire" et "capitaine instructeur") plutôt que par leur nom de famille. comme je le fais normalement.

Avec 291 passagers à l'arrière, les deux capitaines ont effectué le décollage et la première partie de la phase de croisière du vol de 10 heures, avant de se retirer dans la cabine de classe affaires pour dormir un peu et éviter de dépasser les limites de temps de service. Les passagers les ont peut-être vus étalés sur les sièges inclinables, tandis que l'équipage de secours, composé du premier officier de secours Bong Dong-won, 40 ans, et du capitaine de secours Lee Jong-joo, 52 ans, a pris le commandement du vol. pont.

La phase de croisière s'est cependant déroulée sans incident et après environ cinq heures, l'équipage d'origine s'est réveillé et est retourné au cockpit. Le capitaine stagiaire Lee Kang-kook a été le premier à revenir, après quoi le capitaine de relève Lee Jong-joo l'a informé qu'ils s'attendaient à une approche d'alignement de piste sur la piste 28 gauche à San Francisco, et qu'il avait déjà configuré l'approche dans la gestion de vol de l'avion. ordinateur.

Dix minutes plus tard, le capitaine instructeur Lee Jeong-min a également émergé de la cabine de la classe affaires et, à 9 h 55, heure du Pacifique américain, les deux principaux membres d'équipage ont relevé l'équipage de relève. Après s'être installé, Lee Kang-kook a dirigé le briefing d'approche, au cours duquel il a noté - apparemment pas pour la première fois - que l'équipement de pente de descente des pistes 28 gauche et 28 droite était hors service. Normalement, un système d'atterrissage aux instruments, ou ILS, est livré avec un guidage latéral et vertical, sous la forme d'un localisateur, qui aide l'avion à s'aligner sur la piste, et une pente de descente, qui aide l'avion à maintenir une trajectoire de descente optimale de 3 degrés. . À ce moment-là, cependant, des travaux étaient en cours pour agrandir les zones de dépassement de piste sur les pistes parallèles 28R et 28L, nécessitant le retrait temporaire de l'équipement ILS, et seul le radiophare d'alignement de piste avait été réinstallé. La Federal Aviation Administration avait émis un avis aux aviateurs, ou NOTAM, informant les pilotes que la pente de descente serait hors service jusqu'en août, ce qui avait été inclus dans les documents d'information des pilotes d'Asiana.

L'absence de pente de descente signifiait que même si l'équipage aurait de l'aide pour s'aligner sur la piste, il devrait gérer lui-même son profil de descente, en obtenant le taux de descente, la vitesse vers l'avant et l'angle de trajectoire de vol appropriés sans le bénéfice des aides au sol. Cependant, le temps était beau, avec peu de nuages ​​dans le ciel et une visibilité presque illimitée, et les aides à l'atterrissage n'étaient guère nécessaires; en fait, l'équipage s'attendait à ce que le contrôle de la circulation aérienne à San Francisco l'autorise à effectuer une approche à vue, dans laquelle la principale aide à l'atterrissage est les yeux du pilote.

Bien que les approches visuelles aient toujours été le pain quotidien d'un pilote, l'apprenti capitaine Lee Kang-kook était nerveux. Il n'avait jamais volé à San Francisco auparavant, et plus important encore, il n'avait jamais effectué une véritable approche dans le 777 sans bénéficier d'une pente de descente. Ce serait la première fois qu'il tentait de le faire en dehors d'un simulateur, et il était loin d'avoir confiance en ses compétences en gestion de l'énergie. Mais il n'a jamais exprimé ses inquiétudes - après tout, il était le capitaine d'un Boeing 777, et on s'attendait à ce qu'il sache le piloter. De plus, tous les autres pilotes atterrissant à San Francisco ce jour-là effectuaient la même approche, et aucun d'entre eux n'avait de problème, donc admettre qu'il n'était pas préparé serait un embarras majeur. En tout cas, il supposait probablement que s'il faisait une erreur, l'instructeur le signalerait - après tout, c'était pour cela que l'instructeur était là, n'est-ce pas ?

En approchant de la région de la baie de San Francisco, les pilotes ont maintenant parcouru la liste de contrôle de descente, vérifiant divers éléments, y compris leur vitesse de référence d'atterrissage, ou Vref, que Lee Kang-kook a confirmé être de 132 nœuds.

À ce stade, le premier officier de secours Bong Dong-won est retourné dans le cockpit, où son travail consistait à agir comme une paire d'yeux supplémentaire pendant la descente et l'approche, compensant la distraction imposée au capitaine instructeur Lee Jeong-min par ses devoirs d'instruction. . Au début, cependant, il n'avait pas grand-chose à faire, et comme le vol 214 recevait plusieurs autorisations progressives de descendre vers l'aéroport, tout semblait normal. En fait, les pilotes ont pris un moment pour s'imprégner du paysage à l'approche de la célèbre ville : « Ah, je vois bien San Francisco ! dit Lee Jeong-min. "Ce pont mène à Oakland", a-t-il ajouté, soulignant le pont de la baie de San Francisco.

"Est-ce que c'est le Golden Gate ?" demanda Lee Kang-kook.

"Le Golden Gate est là-bas", a déclaré Lee Jeong-min, pointant vers un mur blanc recouvrant le côté ouest de la ville - le brouillard caractéristique de San Francisco. "C'est à Oakland, et cela mène à Sacramento, qui est la capitale de la Californie, et l'emplacement de l'Université de Berkeley", a-t-il poursuivi, brouillant légèrement sa géographie.

"Ouais. Ah", a déclaré Lee Kang-kook.

"Golden Gate est de ce côté, mais ne peut pas le voir à cause des nuages", a conclu Lee Jeong-min.

◊◊◊

Quelques minutes plus tard, en descendant à 6 300 pieds, les pilotes ont signalé l'aéroport en vue et le contrôleur a autorisé le vol 214 à effectuer une approche visuelle vers la piste 28L, comme prévu. Une minute plus tard, le signal de l'alignement de piste a été détecté et le pilote automatique a automatiquement commencé à aligner l'avion avec la piste. Vient maintenant la partie qui inquiète Lee Kang-kook : gérer la descente régulière vers la piste, tout en réduisant simultanément leur vitesse de 215 nœuds à la vitesse d'approche cible de 137 nœuds, ou Vref + 5. Chaque approche est confrontée à cette contradiction fondamentale — à savoir que la descente a tendance à augmenter la vitesse, tandis qu'un avion qui descend pour atterrir a besoin que la vitesse diminue. Accomplir les deux simultanément, tout en tenant compte des changements de portance et de traînée lorsque les volets et le train d'atterrissage sont sortis, est sans aucun doute la partie la plus difficile de toute approche manuelle.

Lorsque le 777 suit les signaux d'une pente de descente, le pilote automatique et l'automanette peuvent automatiquement effectuer tous les changements requis d'angle de tangage et de poussée du moteur qui sont nécessaires pour maintenir la trajectoire de descente optimale de 3 degrés. C'est ainsi que les approches ILS sont normalement effectuées. Sans alignement de descente, cependant, le pilote doit effectuer ces actions lui-même. Cela signifie parfois déconnecter toute l'automatisation et piloter l'approche à l'œil nu, mais le plus souvent dans le 777, cela signifie effectuer des entrées stratégiques à l'aide du panneau de commande de mode, ou MCP, où les pilotes peuvent sélectionner la vitesse cible, le taux de descente et les valeurs d'altitude, que le pilote automatique et l'automanette travailleront ensemble pour atteindre.

Le pilote automatique, qui manipule les gouvernes, et l'automanette, qui contrôle la puissance du moteur, peuvent être engagés dans différents modes qui les aident à atteindre les paramètres sélectionnés par l'équipage. L'équipage doit savoir à tout moment dans quel mode se trouvent ces deux systèmes et décidera souvent de changer le mode actif afin de mieux atteindre ses objectifs. Trois modes peuvent être activés à la fois : un mode latéral, un mode vertical et un mode automanette.

Tout au long de la séquence d'approche et d'accident, le mode latéral a été réglé sur Localizer (LOC), où il a suivi le signal du localizer. Les détails des modes latéraux n'ont pas été un facteur dans l'accident et ne seront pas discutés. Cependant, plusieurs modes verticaux et modes d'automanette deviendront bientôt importants pour l'histoire et sont décrits ci-dessous.

1. Vitesse verticale (V/S ) — dans ce mode vertical, le pilote automatique incline l'avion vers le haut ou vers le bas afin d'atteindre un taux de montée ou de descente sélectionné par l'équipage dans le MCP (par exemple, "-1 000 pieds par minute"). De plus, lorsque le mode vertical est V/S, l'automanette passe normalement automatiquement en vitesse (SPD ). En mode SPD, l'automanette augmente ou diminue la poussée du moteur afin d'atteindre une vitesse indiquée par l'équipage dans le MCP.

2. Vitesse de changement de niveau de vol (FLCH SPD ) — dans ce mode vertical, le pilote automatique incline l'avion vers le haut ou vers le bas afin d'atteindre une vitesse indiquée par l'équipage dans le MCP. Le cabré fait diminuer la vitesse, et le piqué fait augmenter la vitesse. Lorsque le mode vertical est FLCH SPD, l'automanette passe normalement automatiquement en poussée (THR ), dans lequel il augmente la poussée pour gagner de l'altitude ou diminue la poussée pour perdre de l'altitude. Le pilote automatique nivelle automatiquement l'avion lorsque l'altitude atteint une valeur sélectionnée par l'équipage dans le MCP, mais le taux de changement d'altitude n'est pas directement contrôlé.

3. Maintenez (MAINTENEZ ) — dans ce mode d'automanette, le moteur de l'automanette est déconnecté des manettes de poussée et il ne peut effectuer aucune action. L'automanette peut entrer en mode HOLD à partir de l'un ou l'autre des modes décrits ci-dessus si le pilote annule l'automanette et déplace les manettes de poussée manuellement, ou, si le mode vertical est FLCH SPD, lorsque les manettes de poussée atteignent la position de ralenti de vol (poussée minimale).

Enfin, il convient de noter que lorsque le pilote automatique est désengagé, les valeurs cibles définies dans le MCP sont envoyées aux directeurs de vol au lieu du pilote automatique. Le directeur de vol (FD) est une superposition sur l'indicateur d'attitude du pilote qui met en évidence les angles de tangage et de roulis cibles que le pilote doit atteindre afin d'atteindre et de maintenir la vitesse, le taux de descente ou l'altitude du MCP, ou une trajectoire préprogrammée. Essentiellement, le FD aide le pilote à entrer plus facilement dans le rôle du pilote automatique, et l'automanette continuera à fonctionner dans l'un des modes décrits ci-dessus (généralement SPD) afin d'aider le pilote, s'il le souhaite.

Si nous revenons maintenant au cockpit du vol 214 d'Asiana Airlines vers 11h23 heure locale, alors que l'avion descendait à 5 300 pieds, nous pouvons noter ce qui suit. Tout d'abord, le mode vertical actif était FLCH SPD. Les pilotes avaient sélectionné une altitude MCP cible de 3 100 pieds, et l'avion était en descente vers cette altitude avec les manettes de poussée au ralenti de vol, ce qui signifiait que l'automanette était passée en mode HOLD. La vitesse cible du MCP était de 212 nœuds et le pilote automatique modifiait son angle de tangage afin de maintenir cette vitesse. Le mode latéral était réglé sur LOC et l'avion tournait pour s'aligner sur le radiophare d'alignement de piste. Jusqu'ici, tout va bien.

À ce moment, le capitaine instructeur Lee Jeong-min a dit : « Descendons lentement à mille huit cents pieds », qui était l'altitude minimale au point de cheminement DUYET, situé à environ 5,4 milles nautiques de la piste. DUYET était le repère d'approche finale lors d'une approche aux instruments vers la piste 28L, mais comme ils effectuaient une approche à vue, il n'était pas nécessaire de croiser DUYET à une altitude particulière. Cependant, une altitude de 1 800 pieds à DUYET correspondait à la pente de descente optimale de 3 degrés, de sorte que les pilotes l'ont considérée comme une référence pratique pour s'assurer qu'ils étaient sur la bonne voie. En réponse, le capitaine stagiaire Lee Kang-kook a changé l'altitude cible du MCP à 1 800 pieds.

Quelques secondes plus tard, le contrôleur d'approche de San Francisco a appelé le vol 214 et a dit : "Asiana deux un quatre lourd, réduisez la vitesse à un huit zéro, maintenez que jusqu'à cinq milles en finale, il y a du trafic derrière et à droite qui vous a en vue."

En réponse à la demande du contrôleur, le capitaine stagiaire Lee Kang-kook a réduit la vitesse anémométrique cible du MCP à 180 nœuds. Peu de temps après, il a appelé les volets cinq, et après avoir brièvement attendu que la vitesse descende en dessous du maximum pour ce réglage des volets, le capitaine instructeur Lee Jeong-min a sorti les volets à cinq degrés.

À ce stade, les premiers signes d'un problème commençaient déjà à se développer. Lorsque Lee Kang-kook a réduit la vitesse anémométrique cible du MCP à 180 nœuds, le pilote automatique a commencé à piquer du nez pour réduire la vitesse anémométrique, conformément à la logique de fonctionnement du mode vertical FLCH SPD, décrite ci-dessus. Cependant, comme les manettes de poussée étaient déjà au ralenti de vol, l'automanette ne pouvait plus réduire la poussée pour compenser. Par conséquent, le taux de descente de l'avion est devenu moins profond, passant de -900 pieds par minute à seulement -300 pieds par minute. Sur les écrans de navigation des pilotes, un arc représentant leur trajectoire de descente projetée montrait désormais clairement qu'ils franchiraient le waypoint DUYET bien au-dessus des 1 800 pieds souhaités.

Les pilotes se trouvaient maintenant dans une situation où leur configuration actuelle, comprenant à la fois les commandes physiques et les modes de vol automatique, était telle que la trajectoire de descente souhaitée ne pouvait pas être atteinte. Une façon de remédier à la situation serait de déployer les aérofreins, qui réduisent la portance générée par les ailes et augmentent le taux de descente, mais cela n'a pas été fait.

Cependant, le capitaine instructeur Lee Jeong-min a rapidement remarqué le problème et il a fait un commentaire inintelligible à ce sujet, auquel le stagiaire capitaine Lee Kang-kook a répondu: "Oui, je descends maintenant." Pour ce faire, il a appuyé sur le bouton V/S du panneau de commande de mode, changeant le mode de pilote automatique vertical actif de Flight Level Change Speed ​​(FLCH SPD) à Vertical Speed ​​(V/S). Il a ensuite utilisé le MCP pour sélectionner une vitesse verticale cible de -1 000 pieds par minute. En mode V/S, le pilote automatique peut piquer pour atteindre un taux de descente plus élevé, ce qu'il a immédiatement fait. Cela a également amené l'automanette à passer en mode SPD, dans lequel elle utilise la poussée du moteur pour atteindre la vitesse anémométrique cible du MCP. Cependant, comme les manettes de poussée étaient déjà au ralenti, il n'était pas possible pour l'automanette de réduire davantage leur vitesse, et comme le pilote automatique piqué maintenant pour atteindre la vitesse verticale sélectionnée de -1 000 pieds par minute, leur vitesse a cessé de diminuer. à 185 nœuds, et la vitesse anémométrique cible du MCP de 180 nœuds n'a jamais été atteinte.

Remarquant l'écart quelque 30 secondes plus tard, le pilote observateur Bong Dong-won a commenté : « Un huit zéro à cinq milles », leur rappelant l'ordre du contrôleur. L'apprenti capitaine Lee Kang-kook avait l'air confus, et la déclaration a dû lui être répétée trois fois de plus avant qu'il ne réponde finalement: "D'accord, un huit zéro, cinq milles." Pendant environ 13 secondes, il a apparemment tracé un plan d'action, avant d'annoncer : "Réduisez votre vitesse s'il vous plaît." Le déploiement du train d'atterrissage augmenterait la traînée et, espérons-le, ralentirait l'avion à 180 nœuds. À ce stade, il avait en fait commencé à accélérer légèrement, atteignant 188 nœuds, et leur trajectoire de descente projetée leur montrait qu'ils dépassaient encore plus l'altitude cible qu'auparavant. À moins qu'ils ne ralentissent considérablement, un taux de descente de seulement -1 000 pieds par minute n'allait pas le couper.

À ce moment, le capitaine instructeur Lee Jeong-min a souligné: "Cela semble un peu élevé."

"Ouais", a déclaré Lee Kang-kook.

"Cela devrait être un peu élevé", a répété Lee Jeong-min.

"Tu veux dire que c'est trop haut ?" demanda Lee Kang-kook.

Lee Jeong-min a publié une réponse inintelligible, à laquelle Lee Kang-kook a répondu: "Je descendrai plus." Il a ensuite atteint le MCP et a augmenté la vitesse verticale cible à -1 500 pieds par minute. Le pilote automatique a piqué encore plus et l'avion a finalement commencé à redescendre vers la trajectoire de descente optimale de 3 degrés. De plus, avec le train d'atterrissage sorti, la vitesse anémométrique a pu diminuer jusqu'à l'objectif de 180 nœuds. Pendant un moment, il sembla qu'ils pourraient être de retour sur la bonne voie.

Vingt-sept secondes plus tard, cependant, le capitaine instructeur Lee Jeong-min a remarqué : " Mille " et le capitaine stagiaire Lee Kang-kook a ramené la vitesse verticale du MCP à -1 000 pieds par minute. Il pensait probablement que l'avion s'approchait de la trajectoire de descente et qu'un taux de descente aussi rapide serait bientôt inutile, mais il s'est trompé et l'avion a rapidement recommencé à diverger au-dessus de la trajectoire de descente à 3 degrés.

À ce moment, ils ont atteint 3 000 pieds, moment auquel le contrôleur d'approche les a remis à la tour pour l'autorisation d'atterrissage. Au même moment, Lee Kang-kook a crié "Approche manquée trois mille", rappelant de leur briefing d'approche que 3 000 pieds était l'altitude à laquelle ils remonteraient si l'approche échouait. Il a ensuite changé l'altitude cible du MCP à 3 000 pieds, conformément aux procédures d'Asiana Airlines, afin que l'avion monte automatiquement à cette altitude s'il sélectionnait le mode "Go-around" (TOGA) du pilote automatique. Étant donné que le mode vertical du pilote automatique était actuellement la vitesse verticale (V / S), dans laquelle il n'y a pas d'altitude cible, sa sélection resterait inactive jusqu'à ou à moins qu'il ne sélectionne un mode vertical qui pourrait l'utiliser.

Maintenant, peu avant 11h26, le vol 214 a croisé le waypoint DUYET à 2 250 pieds, soit 450 pieds au-dessus de l'altitude cible. De plus, leur taux de descente était loin d'être suffisamment élevé pour retrouver la trajectoire de descente optimale avant d'atteindre la piste. Dans un effort pour perdre de la vitesse et de l'altitude, le capitaine stagiaire Lee Kang-kook a ordonné que les volets soient sortis à 20 degrés, puis a changé la vitesse cible du MCP à 152 nœuds afin de ralentir suffisamment pour sortir davantage les volets. En quelques secondes, il a commandé les volets à 30, mais Lee Jeong-min a répondu: "Vérifiez la vitesse des volets à trente, monsieur", soulignant qu'ils roulaient toujours à 174 nœuds, alors que la vitesse maximale avec les volets à 30 était de 170 nœuds. Les problèmes commençaient vraiment à s'accumuler maintenant, et l'apprenti capitaine Lee Kang-kook était dans une impasse : que pouvait-il faire pour reprendre le cap ?

En réalité, peu d'options s'offraient à lui. La plus évidente était probablement d'admettre que l'approche avait échoué, de faire une approche interrompue et de revenir à une vitesse plus lente et à une altitude plus basse. Alternativement, il aurait pu essayer de sauver l'approche en déployant les aérofreins et en sélectionnant une vitesse verticale plus élevée dans le MCP. Mais au lieu de suivre l'un ou l'autre de ces plans d'action valables, Lee Kang-kook a choisi une troisième option vraiment déroutante : il a atteint le MCP et a changé le mode vertical du pilote automatique en Flight Level Change Speed ​​(FLCH SPD). Si vous êtes intéressé par un casse-tête logique amusant, alors avant de lire plus loin, revenez à la description de ce mode et voyez si vous pouvez comprendre pourquoi c'était une mauvaise idée.

Le problème, bien sûr, était qu'en mode FLCH SPD, l'automanette augmenterait ou diminuerait la poussée afin d'atteindre l'altitude cible définie dans le MCP. Rappelons également qu'environ 40 secondes plus tôt, Lee Kang-kook avait fixé l'altitude cible à 3 000 pieds en cas d'approche interrompue. Par conséquent, le résultat malheureusement prévisible lorsqu'il a sélectionné le mode FLCH SPD a été que l'automanette a immédiatement augmenté la poussée afin de monter à 3 000 pieds, tandis que le pilote automatique a cabré afin de décélérer jusqu'à la vitesse cible MCP de 152 nœuds. Par conséquent, l'avion a commencé à se stabiliser et serait passé à une montée si le capitaine stagiaire n'était pas intervenu.

Au début, l'apprenti capitaine Lee Kang-kook a semblé ne pas s'en apercevoir, et il a de nouveau appelé pour "Flaps trente". Mais en quelques secondes, le capitaine instructeur Lee Jeong-min a repéré le comportement inattendu de l'avion et a dit "Monsieur", attirant l'attention sur le problème. Simultanément, Lee Kang-kook a réalisé ce qui se passait et a déconnecté le pilote automatique afin d'empêcher l'avion de cabrer, et l'annonce de l'état du pilote automatique est passée de pilote automatique (A/P) à directeur de vol (FLT DIR). Il s'est ensuite baissé et a ramené les manettes de poussée au ralenti pour arrêter également l'accélération, ce qui remplissait les conditions pour que l'automanette passe en mode HOLD, dans lequel elle ne ferait aucune entrée jusqu'à ce qu'un nouveau mode soit sélectionné. Mais personne n'a remarqué ou annoncé le changement de mode, et les deux pilotes pensaient apparemment que l'automanette était toujours en mode SPD. Au lieu de cela, Lee Kang-kook a appelé "Directeur de vol", notant l'annonce de l'état du pilote automatique, mais pas le mode d'automanette.

Le problème était maintenant qu'avec l'automanette en mode HOLD, elle ne pouvait pas déplacer les manettes de poussée et ne maintenait donc pas la vitesse anémométrique cible du MCP. Lorsque vous utilisez le mode FLCH SPD pour descendre, ce n'est normalement pas un problème car l'automanette quitte automatiquement le mode HOLD lorsque l'altitude cible du MCP est atteinte. Mais avec le pilote automatique déconnecté et aucun mode vertical activé, la seule façon de sortir l'automanette du mode HOLD était que les pilotes sélectionnent un nouveau mode dans le MCP.

À ce stade, le capitaine instructeur Lee Jeong-min a crié "Vitesse", et l'apprenti capitaine Lee Kang-kook a répondu : "Vitesse cible un trois sept". Cela correspondait à Vref + 5 nœuds, qui était la vitesse qu'ils voulaient maintenir pendant l'approche finale, alors il a levé la main et a réglé la vitesse anémométrique cible du MCP à 137 nœuds. Mais parce que l'automanette était en mode HOLD, cette vitesse cible restait simplement là dans la petite fenêtre, attendant que quelqu'un engage un mode qui prendrait la vitesse MCP comme entrée.

L'avion était maintenant à 2,9 milles marins de la piste, descendant à 1 300 pieds à une vitesse de -1 000 pieds par minute, avec une vitesse vers l'avant de 165 nœuds et diminuant. Pour le moment, ils étaient encore trop hauts et trop rapides, et à moins que l'apprenti capitaine Lee Kang-kook ne prenne des mesures immédiates, ils seraient incapables d'atterrir. En fait, à ce moment-là, ils auraient pu voir les feux de l'indicateur de trajectoire d'approche de précision, ou PAPI, un ensemble de feux sur la piste, leur indiquant qu'ils étaient trop hauts. Le système PAPI se compose de quatre lumières qui apparaissent toutes blanches lorsque l'observateur est bien au-dessus de la trajectoire de descente optimale de 3 degrés, toutes rouges si l'observateur est bien en dessous de la trajectoire de descente, ou diverses combinaisons entre les deux. Dans ce cas, ils montraient tout blanc.

Puis, alors que l'avion s'approchait de 1 000 pieds au-dessus du sol, l'apprenti capitaine Lee Kang-kook a ordonné "Flight Director off", conformément à la procédure normale d'Asiana Airlines pour une approche visuelle effectuée manuellement. Lors d'une telle approche, le directeur de vol n'a aucun signal d'entrée qui lui indiquera où le pilote veut voler, donc ses suggestions ne sont pas très utiles. Par conséquent, le capitaine instructeur Lee Jeong-min a répondu "D'accord", puis a levé la main et a éteint le directeur de vol du côté du capitaine, tout en gardant son propre directeur de vol engagé. C'était une pratique courante chez Asiana Airlines, seulement il a raté une étape : la procédure normale était de désengager les deux directeurs de vol, puis de réactiver le directeur de vol du pilote de surveillance si désiré. Par coïncidence, s'il avait fait cela, tous les modes de vol automatique actuels auraient été effacés et l'automanette aurait quitté le mode HOLD, puis se serait réengagée automatiquement en mode SPD afin de maintenir la vitesse cible du MCP. Mais comme un seul directeur de vol a été désactivé, le système n'a enregistré aucun changement d'état et l'automanette est restée en mode HOLD.

Quelques secondes plus tard, retournant son attention sur leur trajectoire de descente, le capitaine instructeur Lee Jeong-min remarqua : "C'est haut." Peu de temps après, l'avion a atteint 1 000 pieds, ce qui l'a incité à crier « Mille ». À ce stade, l'apprenti capitaine Lee Kang-kook poussait la descente manuellement, atteignant un taux de descente de -1 800 pieds par minute. Mais les procédures d'Asiana Airlines interdisaient aux pilotes d'utiliser des taux de descente supérieurs à -1 000 pieds par minute en dessous de 1 000 pieds, alors le pilote observateur Bong Dong-won a crié : « Taux de chute, monsieur.

"Oui monsieur," répondit Lee Kang-kook.

À la radio, Lee Jeong-min a transmis "Tour, Asiana deux un quatre, courte finale".

"Taux de chute, monsieur", a de nouveau crié Bong Dong-won.

« Autorisé à atterrir ? » a demandé Lee Jeong-min.

"Taux de chute!" quelqu'un a répété.

"Asiana deux un quatre lourd, tour de San Francisco, piste deux huit gauche autorisée à atterrir", a répondu le contrôleur.

"Autorisé à atterrir deux huit à gauche, Asiana deux un quatre", a relu Lee Jeong-min.

Grâce à la descente rapide de Lee Kang-kook, l'avion s'approchait maintenant de la bonne trajectoire de descente à 3 degrés, l'incitant à commencer à maîtriser leur taux de chute. Juste au moment où l'avion a atteint la trajectoire de descente optimale, ils sont arrivés à une hauteur de 500 pieds, et une voix automatisée a crié "Cinq cents".

"Liste de contrôle d'atterrissage", a crié Lee Kang-kook.

"Liste de contrôle d'atterrissage terminée, autorisé à atterrir", a déclaré le capitaine instructeur. "Sur la trajectoire de descente, monsieur."

À ce stade, en sa qualité de pilote non aux commandes, le capitaine instructeur Lee Jeong-min était censé effectuer la vérification d'approche stabilisée, en s'assurant que le vol répondait aux critères d'« approche stabilisée » : sur trajectoire de descente, entre 5 et 10 nœuds de la vitesse cible, en configuration d'atterrissage, avec un réglage de poussée approprié, et sur une trajectoire qui ne nécessiterait pas d'autres commandes significatives. À ce moment, l'avion semblait être sur la trajectoire de descente à 3 degrés; la vitesse anémométrique avait ralenti à environ 137 nœuds, exactement là où elle était censée être ; et les volets et le train étaient sortis, mais l'approche était loin d'être stable. Leur taux de chute était toujours supérieur à -1 000 pieds par minute, nécessitant des commandes importantes pour empêcher une nouvelle descente prématurée, et les manettes de poussée étaient toujours au ralenti - même si à cette phase de vol, avec toute la traînée des volets et train d'atterrissage , un réglage de puissance autour de 50% était nécessaire pour éviter de décélérer sous la vitesse d'atterrissage et de descendre sous la trajectoire de descente. Normalement, l'automanette se serait déclenchée pour faire avancer les manettes de poussée et maintenir la vitesse anémométrique cible du MCP de 137 nœuds, mais elle était toujours en mode HOLD, donc ce n'est pas le cas.

Compte tenu de tout ce qui précède, l'approche n'était pas stable et aurait dû être abandonnée. Mais aucun des deux pilotes n'a semblé apprécier la nature de leur situation et ils ont continué à descendre, ignorant qu'ils étaient maintenant sur la bonne voie pour percuter le sol avant la piste.

Alors que l'apprenti capitaine Lee Kang-kook relevait progressivement le nez pour ralentir leur descente, leur vitesse ne cessait de baisser, jusqu'à ce qu'elle tombe en dessous de la vitesse cible de 137 nœuds. Et sans assez de puissance pour maintenir la trajectoire de descente à 3 degrés, l'avion a commencé à descendre en dessous. Le PAPI est passé de deux feux blancs et deux rouges, indiquant "sur la trajectoire de descente", à un feu blanc et trois feux rouges, indiquant "en dessous de la trajectoire de descente". Lee Kang-kook a répondu en cabrant encore plus, mais cela n'a fait qu'aggraver leur vitesse décroissante. En interne, la sonnette d'alarme retentissait : il savait que si le PAPI passait à quatre feux rouges, l'incident serait probablement signalé à la direction, ce qui serait gênant. Mais pourquoi étaient-ils trop bas ? Qu'est-ce qu'il faisait de mal ?

"Deux cents", cria une voix automatisée. L'avion se vautrait maintenant à une vitesse de 122 nœuds, 10 nœuds en dessous de la vitesse de référence d'atterrissage, descendant toujours à 900 pieds par minute, avec son nez incliné de plus de 7 degrés vers le haut, et il restait encore une bonne partie d'un mile à parcourir. jusqu'au seuil de piste. À ce moment-là, l'indication PAPI est passée à quatre feux rouges, avertissant qu'ils étaient dangereusement bas. En réponse, Lee Kang-kook a relevé encore plus le nez, mais cela ne fonctionnait pas, car ils n'avaient pas assez de vitesse.

Le capitaine instructeur Lee Jeong-min a maintenant vu les quatre feux rouges du PAPI, puis a baissé les yeux sur son indicateur de vitesse et s'est rendu compte qu'ils roulaient à seulement 120 nœuds, ce qui était bien trop lent. Cette découverte le confond : l'automanette n'aurait-elle pas automatiquement dû maintenir la vitesse à 137 nœuds ? Avait-il mal fonctionné d'une manière ou d'une autre? Décidant d'avertir le capitaine stagiaire, il a crié : "C'est bas."

"Ouais", a déclaré Lee Kang-kook. Mais personne n'a avancé les manettes de poussée. Quelques secondes plus tard, un quadruple carillon a retenti, indiquant une alerte de niveau d'avertissement, dans ce cas en raison d'une faible vitesse. Ils avaient décéléré à 114 nœuds, leur altitude n'était que de 124 pieds, ils descendaient à 600 pieds par minute et il leur restait encore un demi-mille à parcourir.

« Cent », cria la voix automatisée.

"Vitesse!" s'exclama Lee Jeong-min. Réalisant soudain que la situation était devenue vraiment désastreuse, il a finalement baissé la main et a poussé les deux leviers de poussée à la puissance maximale dans une tentative désespérée d'empêcher l'avion de s'écraser dans les eaux de la baie de San Francisco. Dans la cabine des passagers, il y a eu des exclamations d'alarme, alors que le pilier d'éclairage d'approche s'étendant de la piste 28L filait devant leurs fenêtres, beaucoup plus près que la normale. Le nez était haut, les moteurs accéléraient fort, l'eau montait sous eux, et l'inévitable était soudain devenu évident : ils allaient s'écraser !

A présent, les pilotes le savaient aussi. Alors qu'une voix automatisée criait "Cinquante", la vitesse a atteint un plancher à une vitesse terrifiante de 103 nœuds, provoquant l'activation de l'avertissement de décrochage du vibreur de manche. Les moteurs accéléraient, mais ils n'étaient qu'à 39 pieds au-dessus du sol et continuaient de baisser. L'angle de tangage a atteint un cabré alarmant de 12 degrés, au bord d'un décrochage, attirant l'attention des badauds dans le terminal et le long du rivage. Même pour les spectateurs non formés à plus d'un mile de la piste, il était évident que quelque chose n'allait vraiment pas.

Dans le cockpit, la voix automatisée cria : « Quarante, trente.

"Oh merde, fais le tour !" s'exclama Lee Jeong-min.

"Vingt!"

"Faire le tour!" Lee Kang-kook a répété, mais c'était beaucoup, beaucoup trop tard.

"Dix," dit la voix automatisée.

Une fraction de seconde plus tard, voyageant à 106 nœuds avec le nez haut dans les airs, la queue basse du 777 a commencé à toucher l'eau. Une énorme éclaboussure a enveloppé les fenêtres des dernières rangées, puis, avec un boom retentissant, la section de queue s'est enfoncée directement dans la digue de pierre de 3 mètres de haut au seuil de la piste 28L. L'impact dévastateur a arraché la queue de l'avion et envoyé le nez s'écraser sur la piste, effondrant immédiatement le train d'atterrissage. L'avion a glissé vers l'avant sur ses moteurs et son ventre, dégorgeant la poussière et les débris derrière lui, jusqu'à ce que l'aile gauche semble s'accrocher à un obstacle invisible. Alors que les spectateurs regardaient avec admiration et horreur, l'ensemble de l'avion a tourné dans le sens antihoraire autour de son aile gauche, son fuselage et son aile droite s'élevant haut dans les airs dans une pirouette dramatique et violente, tournant sur près de 360 ​​degrés avant de retomber sur terre avec un lourd, impact fracassant. Enveloppé d'un nuage de poussière, l'avion gravement endommagé glisse sur quelques dizaines de mètres sur l'herbe en bordure de la piste 28L, puis s'immobilise brusquement, debout et, en quelque sorte, presque intact.

◊◊◊

À bord de l'avion, quelques secondes se sont écoulées avant que les passagers et l'équipage ne reprennent leurs esprits, découvrant qu'ils avaient survécu au terrifiant tour en montagnes russes avec plus ou moins de blessures. Les pilotes, secoués et blessés mais vivants, ont découvert qu'ils avaient encore de l'électricité de secours, et Lee Jeong-min a utilisé la radio pour appeler la tour. "Asiana deux un quatre…" dit-il, l'air désorienté. Il n'a jamais réussi à terminer la pensée.

"Asiana deux un quatre, les véhicules d'urgence répondent", a répondu le contrôleur. Dans la tour, les contrôleurs avaient été témoins de la séquence de crash du début à la fin, et quelqu'un avait appuyé sur le gros bouton rouge de crash avant même que l'avion ne s'arrête, déclenchant une notification d'urgence "alerte 3" dans plusieurs casernes de pompiers de l'aéroport. Les équipes de pompiers se dirigeaient déjà vers les lieux, mais il leur faudrait quelques minutes pour arriver, et jusque-là, l'équipe était seule.

Dans la cabine, l'agent de bord principal s'est immédiatement rendu dans le cockpit pour demander s'il devait évacuer, et on lui a dit de se tenir prêt - les pilotes voulaient demander au contrôle de la circulation aérienne l'état de leur avion avant d'ordonner une évacuation. Les dégâts à l'intérieur de la cabine étaient cependant assez importants : le plus notable, les toboggans d'évacuation d'urgence aux portes R1 et R2 du côté droit s'étaient gonflés à l'intérieur de l'avion, piégeant les agents de bord assis à ces positions. L'hôtesse de l'air R1 a été coincée contre le mur, lui faisant perdre connaissance, tandis que l'hôtesse de l'air R2A avait les jambes épinglées à la structure de la cuisine adjacente et criait à l'aide. L'agent de bord L2A s'est précipité pour l'aider de l'autre côté de l'allée, mais ce faisant, il a regardé par la fenêtre et a repéré du feu et de la fumée. Se rendant compte qu'ils couraient un grave danger, il décroche l'interphone et diffuse unilatéralement un ordre d'évacuation.

La source de l'incendie était apparemment le moteur №2 (droit), qui s'était séparé de l'aile et s'était logé contre le côté droit du fuselage. Le réservoir d'huile du moteur avait éclaté et pris feu, et si les flammes se propageaient à la cabine ou aux réservoirs de carburant, la catastrophe pourrait s'ensuivre. Suite à l'ordre, cependant, les agents de bord ont réagi rapidement, ouvrant les portes L1 et L2 sur le côté avant gauche de l'avion environ 90 secondes après son arrêt. Les toboggans se sont déployés et les passagers ont immédiatement commencé à s'échapper.

Plus loin, cependant, les dégâts étaient plus graves. La porte L4 près de la queue manquait entièrement, ainsi que les quatre hôtesses de l'air arrière et leurs sièges, qui n'étaient plus attachés à l'avion. L'hôtesse de l'air L3 a tenté d'ouvrir sa porte, mais a constaté qu'elle était bloquée. L'agent de bord R3 a été grièvement blessé et n'a pas été en mesure d'aider, mais un passager a réussi à ouvrir la porte R3 et une évacuation a également commencé à partir de cette sortie. Quelques passagers se sont également échappés par le trou à l'arrière de l'avion où se trouvait la section de queue, évitant les débris et les fils suspendus.

À l'extérieur de l'avion, les premiers camions de pompiers ont commencé à arriver, négociant leur chemin parmi les foules de passagers en fuite avant de prendre position pour combattre l'incendie. Au même moment, plusieurs membres d'équipage et passagers tentaient de libérer les deux agents de bord piégés, et une équipe a été envoyée pour demander aux pompiers un objet pointu qui pourrait être utilisé pour dégonfler les toboggans défectueux. Avant qu'ils ne puissent revenir, cependant, l'agent de bord principal a réussi à dégonfler le toboggan R2 en le poignardant avec un couteau de la cuisine, libérant l'agent de bord R2A. Plus loin en avant, pendant ce temps, d'autres tentaient de libérer l'hôtesse de l'air R1, y compris son mari, qui voyageait en tant que passager. Cela a pris plusieurs minutes, mais ils ont finalement réussi à écarter le toboggan et l'agent de bord R1 inconscient a été transporté hors de l'avion par les passagers.

À présent, presque tout le monde était descendu de l'avion et de la fumée commençait à se déverser dans la cabine, rampant dans les allées brisées et vides. Vers l'arrière, cependant, l'hôtesse de l'air L3 était toujours à bord. Alors que les passagers transportaient l'agent de bord R3 gravement blessé par la sortie, L3 a repéré quatre à six autres passagers qui étaient toujours à leur place, apparemment incapables de bouger. Au milieu de la fumée, elle a tenté de les libérer, mais les conditions devenaient de plus en plus hostiles. Comme elle a dû être soulagée, alors, lorsqu'un groupe de pompiers et de policiers est entré par le trou à l'arrière de l'avion et est venu à son secours ! Grâce à leurs outils et à leur expertise, ils ont réussi à libérer en un rien de temps tous ceux qui étaient restés à bord. En fait, certaines parties de la cabine étaient déjà en feu lorsque les pompiers ont réussi à sortir le dernier passager coincé de l'épave, 19 minutes après l'accident.

À ce stade, cependant, les premiers intervenants avaient déjà réalisé une triste vérité : tout le monde n'en était pas sorti vivant. Un groupe de lycéens chinois, en route vers les États-Unis pour participer à un camp d'été, avait été assis ensemble dans les dernières rangées, et deux d'entre eux étaient portés disparus. Trois filles, toutes âgées de 16 ans, étaient assises dans la dernière rangée du milieu, dans les sièges 41D, 41E et 41G, mais lorsque l'avion s'est immobilisé, seule la fille du 41G était encore à sa place — les deux autres filles, Wang Linjia et Ye Mengyuan étaient introuvables. Il était assez évident pour le passager 41G qu'ils avaient été éjectés de l'avion : malheureusement, se souvient-elle, Ye Mengyuan dans le siège 41E n'avait pas bouclé sa ceinture de sécurité, et Wang Linjia dans le siège 41D était recroquevillé sous une couverture, peut-être endormi, probablement sans avoir bouclé sa ceinture non plus. Bien que les agents de bord aient fait le tour de la cabine pendant l'approche pour s'assurer que toutes les ceintures de sécurité étaient attachées, les deux filles ont peut-être été manquées ou ont peut-être défait leurs ceintures de sécurité après le contrôle - la raison exacte pour laquelle elles n'étaient pas attachées est incertain. Cependant, aucun des écoliers n'était un pilote expérimenté et les filles disparues n'ont probablement pas apprécié l'importance d'attacher leur ceinture de sécurité pour atterrir.

L'équipage, quant à lui, était profondément inquiet pour plusieurs des leurs. Quatre agents de bord étaient assis dans la cuisine arrière sur des strapontins R4, L4, M4A et M4B, qui manquaient tous - il n'y avait rien de plus qu'un trou béant dans le fuselage où se trouvait cette partie de la cabine. Certains des membres d'équipage ont réussi à informer les équipes d'incendie des agents de bord manquants, mais à ce stade, les unités d'entraide du service d'incendie de San Francisco avaient pris le contrôle de la scène et le commandant sur place avait nommé un pompier en chef qui n'avait pas été formé aux opérations aéroportuaires. Ce manque de connaissances est devenu évident lorsque le pompier en chef, prenant apparemment "équipage de cabine" pour signifier "pilotes", a ordonné à ses subordonnés de rechercher dans le cockpit les membres d'équipage manquants, alors qu'en fait ils auraient dû vérifier la piste derrière l'avion.

Le sort des agents de bord disparus n'a été découvert que 20 minutes après l'accident, lorsque, par miracle, l'agent de bord R4 a été repéré vivant et debout, boitant sur la piste vers l'avion à travers le vaste champ de débris. Plusieurs passagers les ont repérés et ont couru à leur secours, à quel point l'agent de bord s'est effondré au sol au bord de l'herbe et a reçu des premiers soins d'urgence. Cette découverte a incité une recherche plus approfondie du champ de débris, qui comprenait de gros morceaux de structure d'avion, le moteur gauche, les bagages des passagers et d'autres épaves non identifiables. Au milieu de la destruction, les pompiers ont réussi à retrouver les trois autres agents de bord disparus, tous miraculeusement vivants, bien que gravement blessés. Deux d'entre eux étaient toujours assis, tandis que les deux autres avaient été jetés sur l'asphalte, mais avaient néanmoins survécu. Malheureusement, cependant, ils n'étaient pas les seules victimes trouvées dans cette zone : à proximité, les premiers intervenants ont découvert le corps de Wang Linjia, 16 ans, qui avait été éjecté de l'arrière de l'avion alors qu'il pirouette dans les airs, tuant elle instantanément.

Il s'est avéré que l'autre fille disparue, Ye Mengyuan, avait déjà été retrouvée. Les pompiers qui arrivaient l'ont repérée au sol devant l'aile gauche, allongée en position fœtale, immobile et sans signe extérieur de vie. Deux pompiers ont repéré son corps et l'ont qualifiée de "manifestement décédée", ne prenant que le temps de diriger un camion de pompiers autour d'elle, sans lui porter secours. Malheureusement, leurs efforts pour faire connaître sa position ont finalement échoué lorsque de la mousse anti-incendie s'est accumulée dans la zone, masquant partiellement son corps. Environ 22 minutes après l'accident, Ye Mengyuan a été écrasé à faible vitesse par un camion de pompiers de l'aéroport, Rescue 10, alors qu'il s'approchait du fuselage avec un dispositif de pénétration spécialisé. Personne n'a semblé s'en apercevoir, et pour ajouter l'insulte à la blessure, elle a été renversée plusieurs minutes plus tard par un autre camion, Rescue 37. La question de savoir si elle est morte dans l'accident ou a été tuée par le camion de pompiers suscitera plus tard une controverse considérable et sera discuté plus tard.

Wang Linjia et Ye Mengyuan étaient initialement les seuls morts, mais ils ont été tragiquement rejoints 6 jours plus tard par Liu Yipeng, une jeune fille de 15 ans du même groupe scolaire, qui était assise au siège 42A lorsqu'elle a été mortellement blessée par le porte de sortie de secours volante L4, qui s'est détachée pendant la séquence de crash. Elle a d'abord été découverte sans réaction à l'intérieur de la cabine et a été transportée à l'hôpital dans le coma avec une grave lésion cérébrale traumatique. Malheureusement, elle ne s'est jamais réveillée et elle est morte dans son lit d'hôpital avec ses parents à ses côtés.

La mort tragique de trois adolescents a gravement assombri ce qui aurait autrement été une remarquable histoire de survie. Malgré la violence de l'accident, 304 des 307 passagers et membres d'équipage ont vécu pour raconter l'histoire, dont 117 sont repartis sans aucune blessure. L'équipage a été durement touché, avec 8 des 16 membres d'équipage souffrant de blessures graves, ainsi que 41 passagers, mais tous ont finalement récupéré. En fin de compte, le mérite de ce résultat doit revenir au Boeing 777 lui-même, qui est resté en un seul morceau malgré avoir été projeté dans les airs avec une force considérable. Encore plus impressionnant, l'accident n'a percé aucun des réservoirs de carburant, et même si des parties de la cabine ont brûlé, le carburant n'a jamais été impliqué dans l'incendie, garantissant que tous les occupants avaient tout le temps de s'échapper. La chance a certainement joué un rôle, mais il convient également de souligner les progrès réalisés dans la résistance aux chocs des avions de ligne au cours des années 1980 et 1990 qui ont directement contribué à ce résultat, en particulier les améliorations apportées à la conception des sièges passagers. Les enquêteurs ont été ravis de constater que presque tous les sièges sont restés attachés au sol, plutôt que d'être projetés dans la cabine comme cela s'est produit dans de nombreux accidents historiques.

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L'enquête sur l'accident par le National Transportation Safety Board a commencé par un flot d'appels téléphoniques aux bureaux du NTSB de la part de témoins qui avaient vu l'accident, dont beaucoup étaient complètement hystériques, et au début, les enquêteurs ne savaient pas ce qui s'était passé. Un appel à l'aéroport international de San Francisco, qui est revenu occupé, a dissipé leurs doutes, et les premières images télévisées ont suivi peu de temps après. Avant longtemps, le NTSB avait tout mis en œuvre, lançant une équipe d'enquête massive pour trouver la cause de ce qui s'était avéré être le premier accident mortel du Boeing 777 tant vanté.

Bien que le NTSB soit arrivé sur une scène chaotique, avec l'avion fumant à une extrémité et une traînée d'épave à l'autre, une chose était assez claire : l'avion devait être arrivé trop bas. Les témoins ont convenu qu'il était bas et lent, tout comme les images des caméras de sécurité. Les entretiens avec les pilotes et les examens des enregistrements de la boîte noire ont lentement ajouté des détails, jusqu'à ce qu'enfin, le NTSB soit en mesure de reconstituer la séquence des événements décrits plus haut dans cet article.

Pour récapituler, la cause immédiate de l'accident était une vitesse insuffisante en approche finale. S'ils avaient volé à la bonne vitesse, il aurait été possible pour l'apprenti capitaine Lee Kang-kook de maintenir l'avion sur la trajectoire de descente à 3 degrés et de l'abaisser pour un atterrissage normal. Et il s'est avéré que la principale raison de cette faible vitesse était que l'automanette n'a pas augmenté la poussée pour maintenir la vitesse cible du MCP, et les pilotes non plus, jusqu'à ce qu'il soit beaucoup trop tard.

La séquence des événements a commencé lorsque le capitaine Lee Kang-kook, stagiaire, a permis à l'avion de dériver au-dessus de la trajectoire de descente après s'être aligné sur la piste. Essentiellement, il a laissé trop longtemps le mode vertical dans FLCH SPD et est passé en mode V/S, qui est meilleur pour les descentes abruptes, un peu trop tard. Maintenant, il était dans une position qui l'obligeait à rattraper la trajectoire de descente par le haut, ce qui peut être notoirement délicat. Mais au lieu d'utiliser des fonctionnalités telles que les aérofreins, il semblait à peine conscient de la situation et ne savait pas quoi faire. Il semblait pris entre leur grande vitesse et leur haute altitude, capable de n'en gérer qu'un à la fois, au détriment de l'autre. Et finalement, une fois qu'il a compris qu'il devait descendre beaucoup plus vite, il est revenu au mode FLCH SPD, qui était probablement le pire mode possible dans les circonstances. Lee Kang-kook a déclaré aux enquêteurs qu'il envisageait d'utiliser FLCH SPD à ce moment-là parce qu'il pensait que cela amènerait l'automanette à déplacer les manettes de poussée au ralenti, lui permettant d'atteindre un taux de descente plus élevé. Cela n'avait guère de sens car les manettes de poussée étaient déjà au ralenti, et de plus, il avait déjà réglé l'altitude du MCP à 3 000 pieds en cas de remise des gaz, il aurait donc dû savoir que sélectionner le mode FLCH SPD les ferait monter.

Lorsqu'il s'est rendu compte qu'il avait fait une erreur, Lee Kang-kook a fait ce qu'il aurait probablement dû faire plus tôt et a déconnecté le pilote automatique pour effectuer l'approche entièrement manuellement. Mais il a également annulé l'automanette, la faisant passer en mode HOLD, un fait qu'il n'a apparemment jamais remarqué. Volant manuellement avec plus d'appareils à grande traînée étendus, il a ensuite pu redescendre vers la trajectoire de descente, mais il l'a fait de manière trop agressive et ils ont commencé à descendre en dessous. Il s'est cabré brusquement pour tenter d'arrêter leur descente, mais en conséquence, leur vitesse a chuté et l'avion n'a pas commencé à se stabiliser comme il s'y attendait. Au lieu de cela, la vitesse et l'altitude ont toutes deux continué à baisser jusqu'à ce que l'avion touche le sol.

L'apprenti capitaine Lee Kang-kook a déclaré au NTSB que ce comportement l'avait surpris parce qu'il s'attendait à ce que l'automanette maintienne la vitesse anémométrique cible du MCP, quel que soit le mode dans lequel elle se trouvait. De plus, il pensait que même si elle ne le faisait pas, le l'avion n'aurait toujours pas dû décélérer aussi loin en dessous de la vitesse de référence d'atterrissage, car on lui avait dit que si la vitesse chutait dans la zone orange "avertissement de basse vitesse" sur son anémomètre, l'automanette se réveillerait et ajouterait de la poussée même si c'était débranché. En substance, il pensait que l'automanette avait un système de protection à basse vitesse qui fonctionnait de manière similaire au concept de «plancher alpha» sur l' Airbus A320 , qui est toujours actif et rend impossible dans des circonstances normales de décélérer à des vitesses dangereuses.

En réalité, ce n'était tout simplement pas le cas. Le Boeing 777 avait un système de protection à basse vitesse qui était généralement actif, mais il avait plusieurs exceptions notables. Le système a été conçu pour réveiller l'automanette et augmenter automatiquement la poussée si la vitesse chute d'au moins 8 nœuds en dessous de Vref pendant une seconde, mais la protection était inhibée si l'avion était en dessous de 400 pieds au décollage ou en dessous de 100 pieds à l'atterrissage, si le le mode de pilotage automatique vertical était réglé sur Décollage/Remise des gaz, ou - et c'est le kick - si l'automanette était en mode HOLD, car ce mode déconnecte physiquement le moteur d'entraînement de l'automanette des manettes de poussée, qui sont le seul moyen de contrôler la poussée sur le 777.

Ces exceptions étaient décrites dans le Boeing 777 Flight Crew Operations Manual, mais il aurait fallu un certain nombre d'inférences pour se rendre compte qu'elles s'appliquaient à la situation dans laquelle se trouvait réellement le vol 214, même si les pilotes en avaient connaissance. Mais il s'est avéré que ni Lee Kang-kook ni son instructeur Lee Jeong-min ne savaient que le système de protection à basse vitesse ne se déclencherait pas lorsque l'automanette était en mode HOLD. Le NTSB a ensuite demandé à cinq capitaines instructeurs d'Asiana de nommer les circonstances dans lesquelles l'automanette ne fournirait pas de protection à basse vitesse; quatre ont répondu correctement que cela se produirait en mode HOLD, mais un a dit qu'il ne l'avait appris qu'après l'accident, et le cinquième n'était pas au courant de l'exception.

La connaissance inégale de cette exception et de ses effets potentiels s'était répercutée sur la formation des pilotes chez Asiana Airlines. Au cours du cours de formation sur Boeing 777 suivi par Lee Kang-kook peu de temps avant l'accident, la fonction de protection à basse vitesse a été démontrée aux pilotes stagiaires en déconnectant à la fois le pilote automatique et l'automanette et en laissant la vitesse chuter en dessous de Vref, à quel point l'automanette se réveillerait vers le haut et avancez les manettes de poussée. Lee Kang-kook a déclaré au NTSB qu'il était "étonné" par cette capacité, qu'il pensait probablement être exclusive aux avions Airbus, et cela lui a clairement laissé une forte impression. Notamment, cependant, le cours de formation n'a pas mentionné que cette protection ne fonctionnerait pas si l'automanette était en mode HOLD. S'il avait été conscient qu'il y avait plusieurs exceptions courantes, Lee Kang-kook aurait pu surveiller de plus près les modes de vitesse et d'automanette.

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Bon nombre de ces erreurs ont pointé le NTSB vers un coupable commun : la fatigue. Annonces manquées, difficulté à comprendre les avertissements répétés, oubli que l'altitude de remise des gaz du MCP avait déjà été réglée - tout cela était symptomatique de la fatigue, inévitable sur tout vol transpacifique, mais a clairement affecté négativement les performances de Lee Kang-kook. Avec seulement quelques heures de sommeil dispersées dans l'avion, il ne fonctionnait pas à 100%, et il convient de s'en souvenir avant de se précipiter pour juger.

Dans l'ensemble, cependant, l'analyse ci-dessus des actions de l'apprenti capitaine Lee Kang-kook a toujours peint l'image d'un pilote qui était au-dessus de sa tête, manquait d'expérience de vol manuel et ne comprenait pas complètement son avion. Bien sûr, il était très nouveau sur le Boeing 777, et certaines de ses lacunes n'étaient pas inattendues pour un pilote avec seulement 43 heures sur le type. Des enquêtes auprès des pilotes montrent que la plupart ne se familiarisent pas avec l'automatisation d'un nouvel avion avant de l'avoir piloté pendant au moins 3 mois, ce qui était beaucoup plus long que Lee Kang-kook n'avait piloté le 777. Cependant, il y a étaient également un certain nombre de contrepoints. Plus important encore, cela n'aurait tout simplement pas dû être une approche difficile : bien qu'ils aient été dirigés vers le début de l'approche un peu haut et rapide, c'était courant à San Francisco et aucun autre vol ce jour-là n'a eu de difficulté à faire face. De plus, la météo était parfaite, il y avait un minimum de vent, le radiophare d'alignement de piste avait déjà aidé l'avion à s'aligner sur la piste, le contrôleur n'avait imposé qu'une seule restriction de vitesse mineure et un indicateur de trajectoire verticale spécialisé sur l'écran de navigation de chaque pilote décrivait physiquement le 3- optimal. trajectoire de descente en degrés. Tout ce que Lee Kang-kook avait à faire était de le piloter, mais il ne pouvait pas.

Bien que le pilotage d'une approche à vue soit quelque chose que chaque pilote devrait être capable de faire, une "gestion de l'énergie" efficace - l'équilibre soigneux de la vitesse avant et verticale - nécessite certaines compétences qui ne peuvent être transmises que par une pratique rigoureuse. Personne n'est né en sachant comment utiliser au mieux les modes de pilote automatique, les sélections MCP et les entrées manuelles pour obtenir une trajectoire de descente de 3 degrés. Et pourtant, des études menées dans les années qui ont précédé l'accident d'Asiana Airlines ont suggéré que les pilotes de ligne du monde entier commençaient à perdre ces compétences durement acquises. Chez Asiana Airlines, les pilotes ont été explicitement encouragés à utiliser autant d'automatisation que possible, et Lee Kang-kook n'avait jamais effectué d'approche sans bénéficier de l'équipement d'alignement de descente dans le vrai Boeing 777. Dans certaines compagnies aériennes, lorsque le temps est beau et le ciel sont clairs, les pilotes ont une grande marge de manœuvre pour déconnecter le pilote automatique et voler manuellement, mais de nombreuses autres compagnies aériennes, dont Asiana, décourageaient activement ce genre de comportement, au détriment des compétences de pilotage de base. En conséquence, lorsque les pilotes du vol 214 se sont retrouvés dans une situation où ils n'avaient d'autre choix que de contrôler manuellement leur profil de descente, ils étaient terriblement sous-préparés.

Bien qu'une grande attention ait nécessairement été accordée au capitaine stagiaire Lee Kang-kook, le NTSB a également analysé les actions de l'instructeur capitaine Lee Jeong-min et a trouvé plusieurs décisions malheureuses et faux pas qui contiennent des leçons pour tout pilote instructeur. Avant d'en discuter, il convient de noter que Lee Jeong-min était également fatigué et que c'était la première fois qu'il instruisait un capitaine stagiaire lors d'un véritable vol en ligne, et qu'il n'avait pas encore compris à quel point la supervision était nécessaire. En fin de compte, cependant, sa supervision était clairement insuffisante pour un certain nombre de raisons.

Selon le propre témoignage de Lee Jeong-min, il a trouvé que la performance de Lee Kang-kook pendant la montée et la croisière était entièrement satisfaisante, ce qui l'a amené à baisser sa garde à l'approche de San Francisco. Avec le recul, ce jugement était prématuré. Il n'a pas fait beaucoup de suggestions substantielles pour aider Lee Kang-kook à faire face à la tâche difficile de la gestion de l'énergie lors de l'approche, et lorsque le stagiaire a commencé à faire des erreurs majeures, il n'était pas préparé. Il n'a jamais réalisé que Lee Kang-kook avait sélectionné le mode FLCH SPD, et il n'a pas non plus remarqué que l'automanette était entrée en mode HOLD, que le stagiaire était censé avoir appelé, mais ne l'a pas fait. De l'avis du NTSB, Lee Jeong-min a probablement été distrait par la déconnexion soudaine du pilote automatique par Lee Kang-kook et par leur position de détérioration sur la trajectoire de descente, mais la conséquence a été qu'il a commencé à prendre du retard sur les actions de son stagiaire.

Par conséquent, alors que l'avion descendait en dessous de 500 pieds et que l'approche devenait de plus en plus instable, Lee Jeong-min était lent à comprendre, et au milieu de sa charge de travail croissante, il n'a pas réussi à effectuer la vérification formelle de l'approche stabilisée, manquant dans le processus certains éléments qui auraient dû nécessité une remise des gaz. En fait, il ne s'est rendu compte de la gravité du problème qu'à environ 200 pieds, lorsqu'il a vu simultanément quatre feux rouges sur le PAPI et une vitesse de seulement 120 nœuds. À ce moment-là, la chose prudente à faire aurait été d'appeler à une remise des gaz immédiate et de prendre le contrôle si Lee Kang-kook ne s'était pas conformé. Mais au lieu de cela, il semblait qu'il avait toujours confiance en la capacité du capitaine stagiaire à récupérer la situation ou à faire le bon appel, et cette croyance a persisté beaucoup plus longtemps qu'elle n'aurait dû. Au moment où il est intervenu, la situation était clairement dangereuse et l'était depuis environ 15 à 20 secondes. Bien qu'il ait finalement fait avancer les manettes de poussée 7 secondes avant l'impact, les simulations du NTSB ont prouvé qu'en raison de l'énergie disponible limitée, il aurait dû agir au plus tard 11 secondes avant l'impact - à peu près au moment de l'alerte de basse vitesse - pour avoir a évité l'accident.

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Alors que les enquêteurs du NTSB et leurs homologues coréens passaient au crible des montagnes de preuves et analysaient la séquence des événements, il est devenu clair pour les membres des deux équipes d'enquête que même si les pilotes ont commis de graves erreurs, la conception de l'automatisation du Boeing 777 était également potentiellement problématique. La question était celle de la conception des facteurs humains : à savoir, la sagesse d'inclure de rares exceptions à un système de protection qui est par ailleurs presque toujours actif.

Le problème avec une telle conception est qu'elle augmente considérablement la probabilité d'une "surprise d'automatisation": une réaction indésirable de l'équipage à un comportement inattendu d'un système automatique. En général, un tel comportement inattendu doit être évité, car il peut ne pas être remarqué par l'équipage, provoquer une réaction de sursaut ou conduire à une prise de décision incorrecte. Dans ce cas, le fait que l'automanette n'offrait pas de protection à basse vitesse en mode HOLD n'était pas largement connu, en partie parce qu'une telle situation était plutôt rare, étant donné qu'il n'y avait normalement aucune raison d'entrer dans une descente illimitée avec l'automanette en mode HOLD. mode. La façon la plus probable de se retrouver dans une telle configuration était accidentelle, ce qui n'a fait qu'aggraver le problème.

Ce défaut de conception est apparemment passé inaperçu lorsque le 777 a été certifié en 1994, probablement parce que le système de protection à basse vitesse n'était pas un élément obligatoire, mais il a fait l'objet d'un examen plus approfondi en 2010 lors de la certification du Boeing 787, qui a une automanette pratiquement identique. Lors d'un essai en vol, un pilote d'essai de la FAA descendait en mode FLCH SPD lorsqu'il a reçu une alerte de trafic, ce qui l'a incité à prendre les commandes manuelles et à se mettre en palier pour éviter une collision. Il a par la suite remarqué que la vitesse anémométrique diminuait et, pendant qu'il la regardait, elle continuait de chuter bien en dessous de la barre d'avertissement orange de basse vitesse sur son anémomètre. Il a décidé d'augmenter la poussée manuellement, après quoi il s'est rendu compte que l'automanette était en mode HOLD, et que cela avait désactivé le système de protection basse vitesse. À son avis, ce comportement était manifestement indésirable, car une perte inattendue de la protection anémométrique lors d'un événement imprévu, comme celui qu'il a vécu, pouvait potentiellement prendre les équipages au dépourvu. Sur son insistance, Boeing a ajouté un passage au manuel de vol de l'avion 787 qui stipulait que "en mode HOLD, l'A/T ne se réveillera pas même lors de grands écarts par rapport à la vitesse cible et ne prend pas en charge la protection contre le décrochage". Cependant, aucun passage similaire n'a été ajouté au même document pour le 777.

Bien que la FAA ait soulevé cette question, tout comme l'Agence européenne de la sécurité aérienne, ce n'était qu'une petite pièce d'un puzzle beaucoup plus vaste. Parmi les enquêteurs du NTSB, il y avait un certain désaccord sur la question de savoir si l'automatisation du Boeing 777 était trop compliquée, avec trop de modes qui se chevauchent, d'exceptions et d'instructions if. D'une part, il était certainement possible de le comprendre, comme certains l'ont fait, et avec une formation plus détaillée, la compréhension générale des pilotes aurait pu être considérablement améliorée. D'un autre côté, cependant, il y aura toujours des pilotes qui développeront un modèle mental incorrect de tout système suffisamment compliqué, et il incombe aux fabricants d'éviter une complexité inutile. En fin de compte, le NTSB a approuvé les deux points de vue, car la sécurité n'est pas un jeu à somme nulle. La solution la plus évidente est que la formation et l'ingénierie des systèmes se rencontrent au milieu, créant un système compréhensible pour les pilotes, tout en s'efforçant de s'assurer que les pilotes le comprennent effectivement.

À cette fin, le NTSB a émis un total de 27 recommandations de sécurité, notamment que la FAA recherche de meilleures méthodes de formation pour la gestion des trajectoires de vol, révise la base de certification de l'automanette du Boeing 777 et élabore des normes pour des systèmes d'avertissement complets «à faible énergie»; qu'Asiana Airlines améliore la formation pratique des instructeurs et encourage davantage le vol manuel ; et que Boeing améliore la formulation de son manuel pour mettre clairement en évidence les exceptions à la logique de protection de la vitesse et envisage de développer un système d'avertissement "basse énergie".

Recommandations mises à part, le crash et les autres qui l'ont précédé ont fait des vagues importantes dans l'industrie, et avec le recul, le crash du vol 214 d'Asiana Airlines semble avoir été un tournant dans les efforts déployés à l'échelle de l'industrie pour enrayer le déclin des compétences de base en pilotage. . La politique d'utilisation de l'automatisation d'Asiana au moment de l'accident semble de plus en plus anachronique, et la tendance de ces politiques à encourager une dépendance malsaine à l'automatisation est maintenant largement reconnue. Le président par intérim du NTSB, Christopher Hart, l'a résumé dans une déclaration annexée au rapport officiel : "Bien que l'automatisation ait une longue histoire d'amélioration de la sécurité et de l'efficacité, une trop grande dépendance à l'automatisation peut avoir des conséquences imprévues", a-t-il écrit. "Une conséquence involontaire est que cela a rendu ce pilote très expérimenté avec un dossier sans tache mal à l'aise d'accomplir manuellement une tâche très basique - atterrir sur une piste de 11 000 pieds par temps clair avec très peu de vent." Le membre Robert Sumwalt, cependant, a choisi de se concentrer sur la conception du système, soulignant dans sa déclaration une recommandation apparemment évidente que le NTSB n'a pas adoptée : que Boeing redessine le système de protection de la vitesse de l'automanette.

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Après avoir analysé le fonctionnement de l'automanette, pesé les actions de l'équipage et réfléchi à la signification des résultats, il reste néanmoins vrai que lorsque le crash du vol 214 d'Asiana Airlines est mentionné à un public profane, la première réponse est souvent quelque chose comme , "N'était-ce pas l'accident où la fille a été renversée par un camion de pompiers?" Par conséquent, il serait inapproprié de terminer cet article sans aborder la question.

Immédiatement après l'accident, des autopsies des victimes ont été effectuées par le coroner du comté de San Mateo. Les rapports d'autopsie des deux victimes décédées sur les lieux indiquaient que la cause du décès était «de multiples blessures contondantes» et que le mode de décès était un «accident», sans différenciation entre eux. Cependant, parallèlement à la publication de l'autopsie, le coroner a déclaré que, selon son analyse, Ye Mengyuan était probablement en vie avant d'être mortellement écrasée par Rescue 10. Les rapports contemporains ne semblent pas fournir les détails de sa justification de cette conclusion, qui reste largement cité aujourd'hui. D'autre part, la ville de San Francisco, qui est responsable du service d'incendie de San Francisco, y compris le véhicule de pompiers de l'aéroport qui a écrasé Ye Mengyuan, a publié une réfutation affirmant qu'elle était déjà morte. Le coroner a souligné qu'il y avait un conflit d'intérêts - à savoir que la ville de San Francisco était susceptible d'être poursuivie, et a effectivement été poursuivie, pour l'incident, et que la réfutation n'était que "le drame du litige".

Dans son rapport final, le NTSB a évité d'aborder directement la question, mais les enquêteurs ont fortement laissé entendre qu'ils soutenaient la version des événements de San Francisco. À leur avis, un certain nombre d'éléments de preuve pointaient vers une conclusion selon laquelle Ye Mengyuan était déjà morte lorsqu'elle a été écrasée. Le plus important d'entre eux était la conclusion du coroner selon laquelle elle avait subi une lacération de l'aorte, qui est généralement une blessure mortelle, sans aucun écrasement de la cage thoracique. Cette combinaison de résultats indique normalement la mort due à une décélération extrême, comme on pourrait s'y attendre si elle était éjectée de l'avion à grande vitesse. De plus, les examens de sa trachée n'ont trouvé aucune indication qu'elle avait inhalé de la poussière, de la saleté ou de la mousse anti-incendie, bien qu'elle ait été enterrée dans les trois avant d'être écrasée. Si elle avait respiré alors qu'elle était allongée sur le sol, on s'attendrait à ce qu'elle inhale ces matériaux.

De plus, le NTSB a noté que Ye Mengyuan ne portait pas sa ceinture de sécurité et que son voisin de siège Wang Linjia avait été éjecté de l'avion. Les deux filles ont subi un certain nombre de blessures externes similaires compatibles avec le fait d'avoir glissé sur le sol, et personne ne se souvient avoir vu Ye sortir de l'avion par ses propres moyens ou avec de l'aide. La passagère 41G s'est simplement rappelée que lorsqu'elle a repris ses esprits après l'accident, Ye était déjà partie. Bien que les quatre agents de bord aient survécu à l'éjection, ils ont été éjectés de l'avion avant la pirouette en vol et sont restés attachés à leurs sièges, augmentant leurs chances de survie. En revanche, Wang Linjia et Ye Mengyuan ont fait face à des chances beaucoup plus longues, et tout espoir de survivre à une telle éjection doit avoir été plutôt faible. Les parents de Ye Mengyuan ont intenté une action contre San Francisco, citant les conclusions du coroner, mais ici aussi, aucune preuve particulière en faveur de ces conclusions n'a émergé. En fait, les parents ont finalement décidé d'abandonner le procès sans aucune sorte de règlement monétaire, pour des raisons qui restent floues.

Tout cela étant dit, tant qu'une contradiction demeure entre les conclusions du coroner et les preuves contenues dans le rapport du NTSB, on ne peut dire avec certitude quelle version est correcte. Après avoir fait des recherches pour cet article, je pense que Ye Mengyuan était probablement déjà morte lorsqu'elle a été écrasée, mais je ne parierais pas mes économies là-dessus.

Il convient également de noter que le comportement des pompiers lors de l'incident ne leur a pas fait beaucoup d'amis. Des membres du personnel ont été filmés en train de faire des commentaires insensibles sur le corps de Ye Mengyuan après avoir découvert qu'il avait été écrasé, comme le font souvent les premiers intervenants habitués à la mort en privé, mais évitent de le faire en public. L'évaluation initiale selon laquelle elle était "manifestement décédée" a également été critiquée dans le rapport du NTSB, qui a souligné que la vidéo de la scène ne montre aucune blessure externe évidente sur le corps de Ye Mengyuan qui appuierait une telle conclusion. De plus, aucun triage approprié n'a été effectué, aucun pompier n'a jamais vérifié ses signes vitaux et personne n'a jamais recouvert son corps d'une couverture jaune, comme cela se fait normalement lors d'événements faisant de nombreuses victimes. Aucun de ces facteurs n'a joué en faveur des pompiers, et il va sans dire que courir sur le corps d'une victime, même si elle était déjà morte, était insultant pour la victime, sa famille et sa mémoire, et aurait dû être évité.

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En conclusion, le crash du vol 214 d'Asiana Airlines a été un exercice de contradictions : survie contre tragédie, vie contre mort, humains contre automatisation - ces dichotomies l'ont défini. Bien que peu de personnes soient décédées, il s'agissait d'un accident important qui a changé la manière dont d'innombrables pilotes et experts de l'industrie abordent le problème de l'automatisation. Certains pourraient plaisanter aux dépens d'un pilote qui a raté un atterrissage qui lui a été remis sur un plateau d'argent, et pourtant le terrier du lapin de sécurité est insondable et s'étend bien au-delà d'un homme et de ses décisions à chaque instant. . Même cet article, aussi long soit-il, parvient à peine à effleurer les débats philosophiques plus profonds que les enquêteurs du NTSB ont sans doute passé de longues heures à discuter entre eux. Après tout ce qu'ils ont appris, même leur rapport final de 189 pages semblait probablement insupportablement court ! Mais même sous une forme condensée et impartiale, l'histoire du vol 214 d'Asiana Airlines contient d'importantes leçons pour les pilotes modernes et, espérons-le, intéressera également le public, faisant la lumière sur un accident trop souvent réduit à quelques tabloïdes. des moments qui n'avaient que peu ou rien à voir avec ce qui rendait l'accident important. Alors que les événements de cette journée font la transition délicate de l'actualité à l'histoire, ils méritent d'être rappelés pour ce qu'ils étaient, avec toutes les incertitudes, les nuances et l'inconfort que cela peut impliquer. J'espère que ce récit de l'histoire pourrait finalement jouer un petit rôle pour garder ces vérités à la lumière.

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Remarque : cet accident figurait auparavant dans l'épisode 48 de la série sur les accidents d'avion du 4 août 2018, avant l'arrivée de la série sur Medium. Cet article est écrit sans référence et remplace l'original.